Купон на скидку


Запись на приём
 
 
 


Веб-дизайн, разработка сайтов, продвижение сайтов



Rambler's Top100 Rambler's Top100



Урология
Гинекология
Стоматология

Эректильная дисфункция у больных ИБС. Клиника урологии. Медицинский центр урологии. Прием уролога-андролога. Лечение эректильной дисфункции.

Эректильная дисфункция у больных ИБС. тел:8(495)654-66-61.

Эректильной дисфункцией (ЭД) называют неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Только в США ЭД страдает около 30 млн мужчин, а в мире эта цифра достигает 152 миллионов и прогнозируется её увеличение до 322 миллионов к 2025 году (1).

Распространённость ЭД у больных с ИБС по разным данным составляет от 44 до 65% (2-5). Kloner и соавт. обследовали шестьдесят шесть мужчин с ИБС многие, из которых ранее подвергались хирургическому лечению (баллонная дилатация с или без стентирования или аортокоронарное шунтирование) (6) и у 50 (75%) из них выявили ЭД, в том числе 25% из них имели тяжёлой ЭД. В исследовании Montorsi и соавт. из 300 больных с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённым поражением коронарных артерий у 147 (49%) была выявлена ЭД (7). Помимо того, во всех исследованиях тяжесть ИБС коррелировало с распространённостью ЭД. Greenstein и соавт. выявили корреляцию между тяжестью ЭД и числом поражённых коронарных артерий, где больные с поражением одной артерии отмечали более частые и более ригидные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение 2-х и 3-х коронарных артерий(8).

Более частое выявление ЭД среди больных ИБС может быть объяснена наличием общих факторов риска. Как известно, половой член является сосудистым органом, и поэтому неудивительно, что (9) сосудистые факторы риска занимают важное место в возникновении не только ИБС, но и в развитии ЭД. Среди сосудистых факторов риска артериальная гипертензия (АГ) доказательно коррелирует с распространённостью ЭД (10-12). Проведенные экспериментальные работы у животных с повышенным артериальным давлением, показали наличие фиброзных и пролиферативных изменений в кавернозной ткани, нарушающих её кровоснабжение и механические характеристики и приводящих к нарушениям эрекции (13). Учитывая частое сочетание гипертензии и ИБС, приём гипотензивных препаратов среди больных ИБС является довольно частым явлением, кроме того, эти же препараты нередко применяются и в лечении ИБС и её осложнений. В настоящее время известно большое количество гипотензивных препаратов, способных оказывать неблагоприятное действие на эректильную функцию. Среди них наибольшее значение имеют тиазидные диуретики, за которыми следуют бета-блокаторы и препараты центрального действия (3,44,45,42,43). Неблагоприятное влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию, часто является причиной отказа пациентов от их приёма (48). Так по данным Арабидзе и соавт. в России через год после начала лечения АГ приём гипотензивных препаратов продолжают только 30% больных, причём в 15% случаев причиной отказа от лечения являются сексуальные нарушения (14). Однако, в последнее время появились данные о положительном влиянии на эректильную функцию некоторых препаратов из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II, лозартан и валсартан (15,16). В исследовании Caro и соавт. приём лозартана увеличил частоты половых актов и привёл к повышению удовлетворённости сексуальной жизнью 82 мужчин ЭД в возрасте от 30 до 65 лет с 7.3% до 58.5%. Fogari и соавт. сравнивали действие на эректильную функцию валсартана и карведилола у больных с нормальной эрекцией в возрасте 40-49 лет с недавно установленным АГ (16). Через 16 недель лечения среди больных получавших карведилол отмечено снижение частоты половых актов, в то время кЖк в группе получавших валсартан сексуальная активность не только не снизилась, но даже несколько возрасла (с 8.3 до 10.2 половых актов в среднем в месяц).

Нарушения жирового обмена как фактор риска ЭД впервые отмечены Wei и соавт. и была подтверждена исследованиями Roumeguere и соавт., отметившими корреляцию между ЭД и уровнем липопротеидов низкой плотности, а также соотношением между общим холестерином и липопротеидами высокой плотности (17). Патогенез ЭД у больных гиперхолестеринемией объясняется нарушением эндотелий зависимой релаксации гладкомышечных клеток кавернозных тел (18). Вопрос о влиянии препаратов для снижения уровня липидов крови на эректильную функцию в настоящее время окончательно не решён. Rosen и Weiner (19) показали, что препараты из группы статинов, правастатин и ловостатин улучшают ночные тумесценции полового члена у мужчин среднего возраста. В то же время по данным недавно опубликованного обзора литературы (20) фибраты и статины способны вызывать ЭД.

Курение также является одним из важнейших факторов риска развития ЭД (10,21), что объясняют поражением эндотелия сосудов (22) и периферических нервов (23). При курении одной пачки сигарет ежедневно в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней повздошной артерии возрастает в 1.31 раза (24).

К другим сосудистым фактором риска ЭД и ИБС можно отнести возраст, диабет, ожирение и низкая физическая активность что было доказано многими международными исследованиями. (10-12). При сочетании нескольких указанных факторов, риск развития ЭД возрастает. Так в исследовании Parazzini и соавт. (12) относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1.4, с СД 4.6, а при сочетании этих двух заболеваний - 8.1.

Все вышеперечисленные позволяют рассматривать ЭД в качестве клинического проявления функциональных (например, дисфункция эндотелия) и/или структурных нарушений кровоснабжение полового члена, и как часть генерализованного сосудистого поражения (25,26). Эти данные подтверждаются с тем что, появляются всё больше данных о том, что ЭД может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ИБС. Впервые о возможности наличия, скрыто протекающей ИБС у больных ЭД, сообщил O'Kane и соавт. (27). В дальнейшем іезультаты нескольких проведённых исследований показали, что пациенты с ЭД, даже при отсутствии клинических проявлений стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе, в 20% случаев имеют признаков ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб. (28-30). В исследовании Kawanishi и соавт. 58 пациентам с ЭД были проведены электрокардиография, ангиография коронарных артерий, нагрузочные пробы и сцинтиграфия сердца. При этом у 14 пациентов (24.1%) была выявлена ИБС, причём у 8 из них данный диагноз был установлен впервые (28). В этом же исследовании была показана связь между наличием ИБС у больных ЭД и выраженностью нарушений кровотока в сосудах полового члена. Montorsi и соавт. в своей работе оценивали временные соотношения между появлением симптомов ИБС и ЭД (31). Среди 147 пациентов с ЭД и ИБС симптомы ЭД проявлялись у 99 из 147 (67%) до клинического или инструментального выявление ИБС. Средний временной интервал между началом ЭД и ИБС у этих пациентов составил 38.8 месяцев, что, по мнению авторов, соответствует временному интервалу, необходимому для прогрессирование нарушений кровотока в коронарных сосудах от умеренно выраженных до клинически значимой степени выраженности.

Как уже говорилось выше, клинические проявления сосудистых нарушений в разных органах редко появляются одновременно. Это может быть связано с тем, что артерии, кровоснабжающие различные органы (например, половой член, сердце, головной мозг, ноги) имеют различные размеры (32). Известно, что для возникновения ригидной эрекции необходимо значительное повышение артериального притока к кавернозным телам и незначительные нарушения этого процесса могут оказаться достаточными для развития ЭД (33). На столь ранней стадии бляшки, аналогичные тем, которые поражают сосудистую систему полового члена, с меньшей вероятностью могут приводить к существенному нарушению кровотока в коронарных, сонных или бедренных артериях, что связано с большим диаметром этих сосудов. При нарастании атеросклеротических изменений просвет коронарных артерий значительно сужается (>50%), что приводит к развитию клинической симптоматики (например, стенокардии). В то же время, сосуды полового члена могут быть сужены даже в большей степени (32). На позднем этапе развития атеросклероза поражаются крупные артерии, что приводит к развитию ишемии головного мозга и конечностей. Это подтверждается более высокой частотой встречаемости ЭД среди больных цереброваскулярными заболеваниями и нарушениями периферического кровообращения, достигающей 86 % и 87% соответственно, по сравнению с больными ИБС (34,35).

В связи с появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД, значительное количество мужчин получили возможность возобновить сексуальную активность, что заставило исследователей обратить внимание на потенциально опасные для здоровья эффекты восстановления сексуальной активности у больных ССЗ (36).

По данным различных исследований, потребность в кислороде во время сексуальной активности в большинстве случаев являются умеренной (37), а частота сердечных сокращений во время полового акта соответствует показателям во время повседневных работ. В целом физиологические затраты у большинства физически активных мужчин среднего возраста во время полового акта сходны с затратами при повседневной деятельности, если половой акт происходит в привычной обстановке и в отсутствие дополнительных стрессовых факторов, таких как приём большого количества пищи или злоупотребление алкоголем. Однако, физические и эмоциональные стрессы (и индивидуальные реакции) связанные с сексуальной активностью могут усилить сердечный риск у определённых пациентов (38).

Таким образом, исследования показывают, что сексуальная активность не ведёт к значительному повышению вероятности развития опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений. Регулярная физическая активность также может значительно снизить риск развития инфаркта миокарда во время сексуальной активности.

Многие больные с ССЗ и ЭД хотят возобновить половую активность, но сомневаются в безопасности секса с использованием новых лекарственных препаратов для лечение ЭД.

В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (45,46). На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из этой группы: силденафил (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, GlaxoSmithKline).

Силденафил стал первым пероральным препаратом для лечения ЭД, одобренным для применения в США в апреле 1998 года. С тех пор более 20 миллионов мужчин во всём мире принимали эіот препарат (47). Силденафил действует путём ингибирования фермента ФДЭ-5, который разрушает циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) (48). Именно цГМФ ведёт к расслаблению гладкомышечных клеток артерий, артериол и синусоидов в кавернозном теле полового члена. Оксид азота, выделяемый неадренергическими нехолинергическими нервными окончаниями и эндотелием во время сексуальной стимуляции, приводит к активации фермента гуанилатциклаза, которая катализирует формирование цГМФ. Таким образом, ингибитор ФДЭ-5 силденафил предотвращает распад цГМФ и приводит к большей вазодилатации в кавернозных телах и лучшей эрекции (49). Тадалафил и варденафил действуют аналогичным образом (48).

У пациентов с ЭД и ИБС силденафил был эффективен примерно в 70% случаев (50). Кроме того, он был эффективен и у больных, получавших один, два, три и более гипотензивных препаратов (51).

В связи с тем, что ФДЭ-5 находится в гладкомышечных клетках системных артерий и вен при её ингибировании отмечается лёгкая вазодилатация, и при этом гемодинамический эффект напоминает действие слабых нитратов. Терапевтические дозы силденафила снижают артериальное давление примерно на 8 мм рт.ст. и диастолическое примерно на 5-6 мм рт. ст. (52). Силденафил снижает системное сосудистое сопротивление и не оказывает заметного влияния на частоту сердечных сокращений. Он не повышает сократимость миокарда и при приёме в терапевтических дозировках не оказывает неблагоприятного действия на интервал QT как в исследованиях на животных (53), так и у людей (54). Приём тадалафила приводит к ещё менее выраженному снижению артериального давления и также не оказывает влияния на длительность интервала QT (55). При исследовании аналогичных свойств варденафила отмечено незначительное снижение систолического и диастолического артериального давления (на 4.6 и 3.9 мм рт ст соответственно) и повышение частоты сердечных сокращений (на 1.8 удара в минуту). В целом значительное снижение артериального давления имело место менее чем у 1% пациентов принимавших варденафил (56). Таким образом, все три применяемых в настоящее время ингибитора ФДЭ-5 не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему в покое у больных из общей популяции. Ретроспективный анализ 11 исследований показал сравнимую частоту встречаемости нарушений функции сердечно-сосудистой системы на фоне приёма силденафила у пациентов, страдавших и не страдавших ИБС (5% и 3% соответственно) по сравнению с плацебо (8% и 4% соответственно) (57).

В связи с тем, что ингибиторы ФДЭ-5 являются слабыми вазодилататорами, некоторые врачи опасаются назначать их пациентам, принимающих гипотензивные препараты за возможности развития гипотензии. Большинство исследований показали отсутствие или незначительное дополнительное снижение давления при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с гипотензивными препаратами, что не представляло опасности для больных. (55,58).

Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При совместном приёме обоих препаратов возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии у некоторых пациентов (59,60), в связи, с чем приём нитратов является основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. В согласительных рекомендациях Американского Кардиологического Колледжа (American College of Cardiology) и Американской Сердечной Ассоциации (American Heart Association) (61) указывается, что нитраты не могут применяться в течение 24 часов с момента приёма силденафила для того, чтобы произошло выведение препарата из организма за период равный шести периодам полувыведения.

го обследования в соответствии с состоянием их сердечно-сосудистой системы (70): низкий риск, средний или неопределённый риск и высокий риск. Большинство пациентов относятся к группе низкого риска. У этих пациентов может не быть симптомов ИБС и иметься менее 3-х сосудистых факторов риска или у них может иметь место, что либо из перечисленных: контролируемая гипертензия, стабильная стенокардия 1 функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения (НК) 1 (по NYHA), патология клапанов лёгкой степени выраженности, успешная реваскуляризация в анамнезе или неосложнённый инфаркт миокарда после 6-8 недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб. У пациентов из группы низкого риска сексуальная активность не связана с повышением кардиального риска и нет необходимости в проведении специального обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. Рекомендуется наблюдение с интервалами от 6 до 12 месяцев.

К группе неопределённого или среднего риска относят больных с тремя и более сосудистыми факторами риска (кроме мужского пола), стабильной стенокардией 2 ФК, недавним инфарктом миокарда (от 2 до 6 недель), НК 2 (NYHA) и некардиальными проявлениями атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов. Эти пациенты нуждаются в проведении специального кардиологического обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. После обследования эти пациенты могут быть отнесены в группу низкого или высокого риска.

У пациентов из группы высокого риска имеют место нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3-4 ФК, неконтролируемая гипертензия, НК 3-4 (NYHA), инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 недель, аритмии высоких степеней риска, обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий и патология сердечных клапанов средней и тяжёлой степеней выраженности (70). Этим пациентам в первую очередь необходимо проведение специального кардиологического обследования и лечения. Возобновление сексуальной активности или лечение ЭД у этих больных не рекомендуется до стабилизации состояния.

В соответствии с Принстонскими рекомендациями сексуальная функция должна быть оценена у всех пациентов при первом посещении (70). В зависимости от данных последующих обследований, включающих сбор анамнеза, осмотр и показанные лабораторные исследования, пациенты могут быть распределены в одну из групп риска. Дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы показано пациентом из группы неопределённого или среднего риска, после чего эти больные распределяются в группы высокого или низкого риска.

Некоторые другие организации, в частности Американский Кардиологический Колледж (American College of Cardiology) и Американская Сердечная Ассоциация (American Heart Association) также создали рекомендации, касающиеся назначения ингибиторов ФДЭ-5 кардиологическим больным (74). Эти общества, как и авторы Принсентонских рекомендаций (70) полагают, что следует с осторожностью относиться к назначению силденафила пациентам с нестабильными сердечными заболеваниями. Следует отметить, что данный факт является спорным, учитывая, что пациенты действительно с нестабильными сердечными заболеваниями (например, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, и тяжёлой сердечной недостаточностью) редко обращаются к врачам с целью лечения сексуальных нарушений.

Таким образом, ЭД является частым заболеванием среди мужчин среднего и старшего возраста, часто сочетающимся с хроническими заболеваниями, в том числе и с ИБС, что объясняется существованием значительного числа общих факторов риска. Помимо того, что больные ИБС часто отмечают нарушения эрекции, причём тяжесть ИБС коррелирует с распространённостью ЭД, появляется всё больше данных о том, что последняя может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ИБС. Многие медикаментозные препараты, принимаемые больными ИБС, могут являться причиной или фактором, способствующим развитию ЭД, при этом часть больных может отказываться от приёма препаратов в связи с наличием подобных побочных эффектов. Препараты из группы ингибиторов ФДЭ 5, являющиеся в настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД, не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему, как в покое, так и при нагрузке, аналогичной нагрузкам во время полового акта и не приводят к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфарктов миокарда и коронарной смерти. Применение ингибиторов ФДЭ5 совместно с различными гипотензивными препаратами является эффективным и безопасным, однако приём нитратов продолжает оставаться основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5. Сексуальная активность при применении ингибиторов ФДЭ5 и без такового является безопасной для большинства больных со стабильной кардиологической патологией, однако пациенты с тяжёлыми и нестабильными заболеваниями сердца нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением сексуальной активности и назначением препаратов для лечения ЭД.

Урологические заболевания

  • Баланит
  • Везикулит
  • Кавернит
  • Орхит
  • Пиелонефрит
  • Простатит
  • Массаж простаты
  • Уретрит
  • Цистит
  • Спермограмма
  • Мужское бесплодие

 

Наименование услуги Стоимость
201 Консультация с осмотром у уролога 600 руб.
202 Консультация с осмотром у андролога 800 руб.
203 Повторная консультация уролога 500 руб.
204 Консультация андролога по вопросам бесплодия 800 руб.
205 Повторная консультация андролога 600 руб
206 Взятие анализов (соскоб или секрет простаты) 200 руб.
207 Схема лечения ИППП (1 инфекция) 2000 руб.
208 Схема лечения ИППП (2 инфекции и более) от 3000 руб.

 

Записаться на прием  возможно по телефону 921-75-99, ежедневно с 9.00-21.00. Перервинский б-р,д.21,кор. "Евромед С". Метро Марьино, Братиславская, Люблино. Маршрутное такси № 657,68. Из Капотни маршрутное такси № 412, 331.

Москва, Перервинский б-р, д. 21, кор. 1. Ст. м. "Марьино", "Братиславская". Маршрутное такси № 657,68. Тел.: +7 (495) 921-75-99 (с 8.00-21.00). Карта сайта