Клиника урологии.Медицинский центр урологии.Врач уролог.Лечение бесплодия.Диагностика бесплодия.Причины бесплодия.Уролог-хирург.Мужское бесплодие.БЕСПЛОДИЕ.

Азооспермия и варикоцеле. Виды хирургического лечения у мужчин с бесплодием.тел:8(495)654-66-61.

Варикоцеле является одной и самой частых причин мужского бесплодия. Распространенность варикоцеле достигает 15% среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40%. Приблизительно у 70% пациентов с вторичным бесплодием варикоцеле является главным этиологическим фактором. Понимание патофизиологии, лечения и результатов лечения варикоцеле за последние десятилетия значительно возросло.
История изучения проблемы варикоцеле уходит в глубину веков. Впервые о варикоцеле упоминается в трудах Celsius в первом веке нашей эры, он описал расширение вен мошонки и отметил связь варикоцеле с атрофией яичка. Позднее, в XIII веке, Ambroise Pare (1500-1590) описал эту сосудистую аномалию как содержащую «меланхоличную кровь». В 1856 году, Curling был первым связавшим варикоцеле с мужским бесплодием и отметил снижение «секреторной силы желез» при наличии варикоцеле. В двадцатом столетии многие хирурги доказали наличие взаимосвязи с «снижением выработки сперматозоидов» и последующим улучшением фертильности после коррекции варикоцеле. В 1955 году Tulloch первым показал результаты лечения бесплодия после оперативной коррекции варикоцеле. В настоящее время лечение варикоцеле является самой частой процедурой оперативного пособия при мужском бесплодии.

В настоящее время диагностика варикоцеле не представляет трудностей. Первично варикоцеле диагностируется при физикальном осмотре. Пациентов нужно осматривать в положении стоя и лежа. В ортостазе пациента нужно попросить выполнить пробу Вальсальвы для того, чтобы врач смог оценить обратный заброс крови. Дуплексное ультразвуковое исследование улучшает диагностику варикоцеле. С момента его внедрения в практику, использование таких методов, как венография, Допплеровская стетоскопия и радиоизотопных исследований значительно сократилось. Тем не менее, стоит отметить, что диагноз варикоцеле устанавливается при физикальном обследовании, и ультразвуковое исследование должно использоваться для дополнения и подтверждения результатов первичного осмотра. Большинство клиницистов могу согласиться с тем, что диагноз варикоцеле, установленный ультразвуковым исследованием, должен базироваться на том, что у пациента имеются расширенные до 2-3 мм вены семенного канатика и обратный венозный сброс при пробе Вальсальвы. В настоящее время отсутствуют стандарты и четкие критерии установления ультразвукового диагноза варикоцеле. Субклиническое варикоцеле не пальпируется при физикальном обследовании, но часто выявляется рентгенологически. Большинство авторов согласны с тем, что субклиническим считается варикоцеле менее 3 мм диаметром. В отношении клинической значимости субклинического варикоцеле всегда было много дебатов. Исследования показали, что субклиническое варикоцеле не имеет значимого влияния на фертильность, и что хирургическая коррекция субклинического варикоцеле не оказывает значимого улучшения фертильности. Рентгенологические методы исследования должны применяться только в спорных случаях или для диагностики рецидивного или персистирующего варикоцеле.
Несмотря на отсутствие единых подходов к определению показаний к оперативному лечению, Американская Урологическая Ассоциация рекомендует выполнение операции при варикоцеле у мужчин в случае наличия следующих четырех условий:

• Нормальная фертильность партнерши или потенциально излечимые факторы нарушения ее фертильности;  
• Подтвержденное бесплодие пары
• Пальпируемое варикоцеле, или, в случае подозрения, выявленное по данным ультразвукового исследования.
• У партнера имеется один или более нарушенный показатель спермограммы.

     Мужчинам, имеющим варикоцеле и измененные показатели эякулята, планирующим зачатие ребенка в будущем, должна быть предложена коррекция варикоцеле. Подросткам оперативное лечение варикоцеле проводится в случае наличия болей в яичке или уменьшения объема яичка. Если у таких пациентов нет гипотрофии яичка, то нужно проводить ежегодное физикальное обследование и анализ эякулята. Эти пациенты и их семьи должны быть информированы о проблемах и противоречиях в подходе лечения варикоцеле у подростков.
В настоящее время существует несколько общепринятых хирургических доступа при выполнении варикоцелэктомии. Скротальный доступ первым был предложен в хирургическом лечении варикоцеле. В 1904 году, Hartman первым описал радиальную резекцию мошонки и наружную перевязку варикозно расширенных вен. В настоящее время скротальный доступ не применяется ввиду большого риска повреждения тестикулярной артерии и высокой частоты рецидивов. Применяется три основных хирургических доступа при лечении варикоцеле: паховый, подпаховый и ретроперитонеальный (схема 1.) Ретроперитонеальный доступ можно использовать открыто или лапароскопически. Каждый из этих доступов имеет свои достоинства и недостатки.
   Открытый ретроперитонеальный доступ (Palomo) подразумевает межмышечный доступ. Брюшина сдвигается медиально и семенные сосуды лигируются латеральнее мочеточника. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ также описан с методикой сохранения и с методикой резекции артерии. По данным крупных исследований эффективность лапароскопического оперативного вмешательства не выше открытого, вследствие чего лапароскопия применяется редко.  
Паховый доступ (Ivanissevich) подразумевает произведение разреза выше наружного пахового кольца и рассечение наружной косой фасции. Можно выполнить 3-4 сантиметровый «мини» паховый разрез. Варикоцеле в этой области в основном представлено типичным сосудистым пучком, в котором артерия следует за, или прилегает к венам. Часто рядом присутствуют изолированные вены. Яичковая артерия прилегает к расположенной поверхностно крупной вене приблизительно в 50% случаев.
Наша клиника в течение длительного времени занимается проблемами диагностики и лечения варикоцеле у мужчин с бесплодием. В данным разделе мы хотели привести собственный опыт по микрохирургичесой коррекции варикоцеле у мужчин с бесплодием. В нашей клинике 355 больным с патозооспермией и варикоцеле (средний возраст 34,5±8,3 года), из которых 204 – с левосторонним варикоцеле и 151 – с двухсторонним варикоцеле, после проведения ультразвуковой допплерографии сосудов мошонки, оценки гормонального статуса и анализа спермограммы была выполнена подпаховая микрохирургическая варикоцелэктомия слева под эпидуральной анестезией с последующим контрольным обследованием. У всех больных выявлена астенозооспермия, в 87% случаев сочетающаяся с тератозооспермией, а в 45% случаев – с олигозооспермией. Средняя разница в объеме между левым и правым яичком составила 12,3±3,8%. Средняя длительность операции составила 49±10,3 мин. В послеоперационном периоде увеличение количества активно-подвижных сперматозоидов отмечалось у 63,9% больных, улучшение морфологии – у 54,7%, наступление беременности – у 47,9%. Частота наступления беременности после микрохирургической варикоцелэктомии слева у больных с двухстороннем варикоцеле была почти 2 раза меньше, чем при одностороннем. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения отсутствовали. Наш опыт показывает необходимость выполнения двухсторонней операции у больных с двухсторонним варикоцеле. При контрольной допплерографии через 12 мес. послеоперационный рецидив выявлен у 2 (0,6%) больных.
Подводя итоги, следует сказать, что со времени первого упоминания о варикоцеле в первом веке, наше понимание патофизиологии, методов и результатов лечения значительно возросло. Доказанным считается отрицательное влияние варикоцеле на мужское бесплодие посредством множества механизмов, таких как подвижность сперматозоидов, морфологии и количества и повышения уровней АФК и частоты фрагментаций ДНК. Коррекции варикоцеле, как было показано, улучшает качество эякулята и частоту наступления беременности у партнерш. Методы лечения эволюционировали от скротальных методик до паховых и подпаховых методов с применением микроскопов и Допплеровоского ультразвукового исследования. Применение этих усовершенствований значительно снизили частоту развития интраоперационных осложнений и рецидива варикоцеле. Нам известны положительные результаты лечения варикоцеле у пациентов с азооспермией. По причине того, что варикоцеле является главной причиной мужского бесплодия в мире, неудивительно, что исследователи продолжают искать лучшие пути диагностики и лечения этой сосудистой аномалии.

Урологические заболевания

Филиал в Марьино: Перервинский б-р., д.21.корп.1, телефоны: (495) 654-66-61 , (495) 658-99-08

Филиал в Царицыно: ул Бирюлевская д. 56 стр.2. телефоны (495) 774-30-74; (499) 218-24-98 

5% скидка Распечатайте купон с нашего сайта

Задайте свой вопрос на сайте Получите профессиональную консультацию!